Oncologia Gastroenterologica

Questa sezione comprende nozioni di epidemiologia, eziologia, sintomatologia, diagnosi, terapia e prognosi delle principali neoplasie del tratto gastroenterico. Sono inclusi i tumori della colecisti e delle vie biliari, i tumori del fegato e del pancreas.

Saturday, August 19, 2006

CANCRO DELLO STOMACO
L’incidenza del cancro gastrico varia a seconda delle aree geografiche, e incide massimamente in Cina, Giappone, Russia e Scandinavia. In Europa si hanno 80.000 nuovi casi/anno con 66.000 decessi/anno (rappresenta la 5° causa di morte per tumore). Il rapporto M:F è di 2:1, ma sotto i 30 anni le donne sono più colpite; la sopravvivenza a 5 anni è complessivamente bassa (5-17%), ma se la diagnosi è precoce si arriva a una sopravvivenza dell’85% (stadio I).
I paesi ad elevata incidenza hanno messo in moto programmi accuratissimi di screening (gastroscopia) che hanno permesso di ridurre molto la mortalità grazie alla diagnosi precoce. In Europa lo screening di massa non viene fatto a causa della (relativamente) bassa incidenza, ma è fondamentale sottoporre a screening soggetti a rischio, quali pazienti con:
- età maggiore di 40 anni con familiarità per cancro gastrico o ulcera, specie se lamentano da più di un mese disturbi digestivi
- ulcera gastrica presente o pregressa, polipi gastrici o gastroresezione
- gastrite atrofica con metaplasia intestinale o alterazioni displasiche
- infezione da Helicobacter Pylori da più di 10 anni

Fattori di rischio.
- familiarità
- genetica (delezione p53, mutazione c-erb2)
- dieta (scarso introito di frutta e verdura, eccessivo introito di cibi in salamoia, affumicati, contenenti nitrati, carne alla brace, cibi fritti)
- patologie sottostanti (gastrite atrofica e ulcera gastrica, acloridria, anemia perniciosa, poliposi gastrica con 20% di polipi > 2 cm, infezione da Helicobacter pylori)

Anatomia patologica. La sede elettiva del carcinoma gastrico è la piccola curvatura in regione antro-pilorica. La classificazione può essere fatta in base a diversi criteri.

In base alla profondità dell’invasione si parla di:
1)
carcinoma gastrico precoce (EGC), ovvero carcinoma limitato alla mucosa e/o alla sottomucosa, senza interessamento della muscolaris mucosae, indipendentemente dalla presenza o assenza di metastasi linfonodali; tale tumore può arrivare ad occupare superfici grandi (anche 10 cm), senza però mai arrivare alla muscolaris mucosae; insorge preferenzialmente nella piccola curva e nell’angulus, in zone con mucosa di transizione antro-corpale; è multicentrico nel 10% dei casi
2)
carcinoma gastrico avanzato (AGC), esteso oltre la sottomucosa gastrica, nella tonaca muscolare e oltre; la sede prediletta è l’antro, ma nel 10% dei casi questo tumore ha insorgenza multicentrica

In base al tipo istologico esistono due forme secondo Lauren:
1)
tipo intestinale (enteroide), generalmente associato a metaplasia intestinale o atrofia, caratterizzato da masse neoplastiche di cellule ghiandolari simili a quelle dell’adenocarcinoma del colon; insorge soprattutto nei maschi dopo i 50 anni, è spesso polipoide o vegetante, generalmente più differenziato e con crescita di tipo espansivo; è associato ad una componente infiammatoria maggiore, ulcera abbastanza precocemente la mucosa gastrica, dando sintomi più precoci e per questo è correlato ad una maggiore sopravvivenza
2)
tipo indifferenziato diffuso, in genere insorge più precocemente e predilige le donne, facendo sospettare un maggiore coinvolgimento dei fattori genetici; si presenta spesso con diffuso ispessimento delle pareti gastriche, non è associato a metaplasia intestinale, ma è scarsamente differenziato, con crescita di tipo infiltrativo e ridotta componente infiammatoria (al contrario del carcinoma enteroide infiltra estesamente la mucosa prima di dare segni di sé; è composto da cellule mucipare di tipo gastrico, che non tendono a formare ghiandole ma piuttosto ad infiltrare diffusamente la parete come cellule singole o tutt’al più formando nidi; spesso queste cellule assumono l’aspetto tipico “ad anello con castone”, perché il citoplasma ricco di mucina sposta il nucleo in periferia; è la neoplasia più pericolosa dello stomaco, e va indagata con metodiche immunoistochimiche estese ai linfonodi.

Secondo Bormann si riconoscono 4 tipi macroscopici:
1. polipoide solitario, non ulcerato
2. ulcerato con elevazione dei margini, ma con limiti netti
3. infiltrante
4. diffuso (linite plastica)

Diffusione.
1) Per contiguità. L’infiltrazione della parete gastrica vede il suo massimo nella linite plastica, infiltrazione scirrosa diffusa che causa irrigidimento della parete. Nei casi più avanzati l’infiltrazione prosegue agli organi vicini quali omento, fegato, pancreas e colon trasverso. Si può avere diffusione intra-addominale con metastasi ovariche (tumore di Kruckenberg), foci metastatici peritoneali periombelicali (noduli di Sister-Joseph), esfoliazione in cavo di Douglas (massa di Bloomer dolorosa all’esplorazione rettale digitale).
2)
Per via linfatica. Il drenaggio linfatico dello stomaco è estremamente complesso, e tuttora si hanno visioni contrastanti tra le scuole dei vari paesi per il trattamento dei linfonodi in chirurgia. La stadiazione N ritiene importante la distanza dei linfonodi coinvolti dallo stomaco. La diffusione può avvenire ai linfonodi loco-regionali del tripode celiaco, al linfonodo sovraclaveare sinistro di Wirchow attraverso il dotto toracico, al linfonodo di Irish (ascella sinistra), ai linfonodi dell’ilo splenico, ai linfonodi attorno a coda e corpo del pancreas (eventuale necessità di asportare la milza e il pancreas).
3)
Per via ematogena. Sede prediletta è il fegato, raramente sono coinvolte le ossa e i polmoni.

Sintomi. I sintomi precoci sono assenti o estremamente vaghi: disturbi all' epigastrio, lieve senso di oppressione post-prandiale, di pienezza e gonfiore non giustificati dall’entità dei cibi assunti, talvolta nausea e rifiuto di particolari cibi; la non specificità di questi sintomi causa spesso un ritardo nella diagnosi. Infatti, la comparsa di segni e sintomi più indicativi come anoressia, calo ponderale, massa addominale palpabile, dolore epigastrico, vomito, disfagia e anemia sideropenica corrisponde ad una situazione già avanzata. Ematemesi e melena sono molto rari.
Nel 10% dei casi la malattia è sistemica con linfoadenopatie sovraclaveari o pelviche, ascite, ittero o epatomegalia.

Diagnosi.
- Anamnesi ed esame obiettivo (valutare i linfonodi, il cavo del Douglas tramite ER, l’ombelico e la fossa sovraclaveare)
- Endoscopia con biopsia
- Rx digenerente I tratto a doppio contrasto (rileva lesioni ulcerate e individua aree con motilità alterata o aperistalsi, significative di linite plastica)
- Ecografia e TC addome (ispessimento parete, stadiazione)
- Ecoendoscopia (grado di infiltrazione intramurale)
- Laparotomia e laparoscopia (valutano il coinvolgimento peritoneale e l'estensione in casi dubbi; possono essere anche terapeutiche)
- Markers tumorali (CEA e Ca 19.9 per il follow-up)

Stadiazione e prognosi. La stadiazione è la TNM.
Tx - tumore primitivo non definibile
T0 - tumore primitivo non evidenziabile
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumore che infiltra la lamina propria o la sottomucosa
T2 - tumore che invade la tonaca muscolare propria o la sottosierosa
T3 - tumore che infiltra la sierosa ma non le strutture adiacenti
T4 - tumore che infiltra le strutture adiacenti
Nx - linfonodi non valutabili
N0 - linfonodi liberi da metastasi
N1 - da 1 a 6 linfonodi locoregionali con metastasi
N2 - da 7 a 15 linfonodi locoregionali con metastasi
N3 - oltre 15 linfonodi locoregionali con metastasi
Mx - metastasi a distanza non accertabili
M0 - metastasi a distanza assenti
M1 - metastasi a distanza presenti
Stage grouping:
Stadio 0 - TisN0M0
Stadio Ia - T1N0M0
Stadio Ib - T1N1M0 / T2N0M0
Stadio II - T1N2M0 / T2N1M0 / T3N0M0
Stadio IIIa - T2N2M0 / T3N1M0 / T4N0M0
Stadio IIIb - T3N2M0 / T4N1M0
Stadio IV - T4N2M0 / OgniTN con M1
La sopravvivenza varia in base allo stadio; nello stadio 0 è del 90%, nello stadio I dell'80-90%, scende al 60-70% nello stadio II, crolla al 5-10% nello stadio III, mentre è minore del 5% nello stadio IV.

Terapia. La chirurgia è il trattamento primario:
- gastrectomia totale con linfadenectomia
- gastrectomia totale allargata con linfadenectomia
(a seconda dei casi può essere necessario asportare milza, pancreas, omento e duodeno, oppure la porzione distale dell’esofago nei tumori del cardias)
- gastrectomia parziale Billroth II (nell’EGC e nei tumori limitati all’antro non è spesso necessario asportare completamente lo stomaco; inoltre una gastrectomia parziale può essere scelta come trattamento palliativo nella malattia metastatica, in cui la gastrectomia totale non aumenta la sopravvivenza)
Per la ricostruzione si prediligono l'ansa ad omega o l'ansa alla Roux; altre opzioni sono le ricostruzioni secondo Hoffmann, Soupault, Tanner, Nakayama, Hunt.
Le complicanze dell'intervento di resezione gastrica possono essere numerose: si ricordano la carenza di ferro e B12 (che necessita di terapia sistitutiva) e la dumping syndrome (la perdita dell’antro e quindi della funzione di riserva gastrica dà luogo a vomito, distensione addominale e tachicardia; il trattamento è a base di farmaci inibitori della peristalsi e di diete a basso contenuto di carboidrati).
La chemioterapia neoadiuvante può essere utilizzata da sola o in associazione alla RT per rendere operabile un cancro inizialmente inoperabile. Inoltre la chemioterapia è la terapia di elezione per la malattia metastatica (il farmaco singolo più attivo è il 5-FU, e può essere usato in combinazione a doxorubicina, etoposide, cisplatino, metotrexate o mitomicina-C). Trials di chemioterapia e RT adiuvante sono in corso. Pazienti negli stadi III e IV dovrebbero essere inseriti in nuovi trials clinici dato che in ogni caso le possibilità di guarigione non sono elevate.
La radioterapia può essere utile nelle sindromi dolorose.

0 Comments:

Post a Comment

<< Home