CARCINOMA DEL PANCREAS

Il carcinoma del pancreas rappresenta la terza causa di morte per neoplasia (dopo polmone e colon) nell’uomo, e la quarta causa di morte per neoplasia nelle donne. L'incidenza è in aumento nel mondo occidentale. Più dell'80% dei casi si verificano tra i 60 e gli 80 anni; il rapporto uomo:donna è 2:1. La maggior parte dei tumori (80%) interessa la testa del pancreas. La sopravvivenza a 5 anni è estremamente bassa (0,4%).

Fattori di rischio: fumo di sigaretta, alcool, cancerogeni industriali, dieta ricca di carne e grassi, povera di frutta e verdura, diabete mellito, pancreatite cronica e colelitiasi. Più del 90% dei casi presenta mutazioni dell’oncogene Ki-ras.

La sintomatologia è scarsa, aspecifica, e tardiva, comparendo solo quando il tumore è già in uno stadio avanzato (il 75% ha già metastasi alla presentazione). Inoltre i sintomi variano con la sede del tumore:

- cancro della testa (75% perdita di peso, ittero ingravescente, dolore addominale gravativo, 50% epatomegalia, 25% dolore irradiato al dorso, 20% massa palpabile, 10% colangite); nel 50% dei pazienti con ittero la colecisti è palpabile (segno di Courvoisier)

- cancro del corpo-coda (75% perdita di peso e dolore, 25% comparsa improvvisa di diabete mellito, 10% tromboflebiti migranti)

Tipica dei malati è la posizione antalgica (seduti con la colonna flessa).

Il tipo istologico principale (80%) è l'adenocarcinoma duttale, che origina dall'epitelio dei dotti; il restante 20% è costituito da cistadenocarcinomi e tumori endocrini.

Per la diagnosi possono essere richiesti inizialmente i markers neoplastici (CEA, TPA, CA50, CA 19.9, questo ultimo particolarmente utile per la diagnosi differenziale con la pancreatite cronica e nel follow-up dei pazienti trattati).
Tra gli esami radiologici:

- ecografia addominale (ha una sensibilità dell’80%)
- TAC con MdC e RNM (sono utili nella localizzazione della massa pancreatica; la spiral-TAC ha migliorato il grado di risoluzione ed ha una sensibilità > 95%)

- ERCP (bassa specificità nella d.d. tra tumore e pancreatite cronica)

- Rx digerente 1° tratto (non è significativa nella diagnosi di tumore del pancreas ma è utile nella valutazione di una eventuale infiltrazione duodenale)

- agoaspirato eco- o Tc-guidato (citologia): 100% di specificità

- eco-doppler vasi addominali (rapporti tra neoplasia e strutture vascolari)
- wirsungrafia (in caso di dubbia d.d. con la pancreatite cronica)
- ecoendoscopia (utile soprattutto nello studio dei tumori della testa)

Stadiazione TNM.
T1: limitato al pancreas
T2: estensione a duodeno, via biliare, tessuto pancreatico
T3: estensione a stomaco, milza, colon, grossi vasi adiacenti

Terapia chirurgica. La resezione rappresenta l'unica possibilità di cura, ma solo il 15% dei pazienti è ritenuto operabile (diagnosi tardiva). Controindicazioni all'intervento sono metastasi epatiche o carcinosi peritoneale, estesa infiltrazione locale e infiltrazione delle strutture vascolari, metastasi linfonodali.
1) Intervento di Whipple (cefalo-duodeno-pancreasectomia). È di scelta nel carcinoma della testa. L’innovazione più recente è la conservazione del piloro. Si pratica una resezione duodeno-pancreatica; la testa del pancreas ed il duodeno vengono asportati. Poi si eseguono 3 anastomosi: pancreatico-digiunostomia, epatico-digiunostomia, gastro-digiunostomia. La mortalità operatoria è inferiore al 5%, le principali complicanze sono le emorragie, gli ascessi intraperitoneali e le deiscenze anastomotiche.
2) Resezione splenopancreatica distale. Di scelta per i tumori di corpo e coda.
3) Pancreasectomia totale.
4) Interventi palliativi. Possono essere chirurgici (lasciano in situ il tumore ma risolvono l’ostruzione biliare o duodenale; sono interventi derivativi, colecisto-digiuno-stomia o coledoco-digiuno- stomia ± gastrodigiunostomia) oppure endoscopici (consistono nel posizionamento di stent introdotti per via endoscopica nella papilla di Vater, attraverso il tumore). Tra gli interventi per il trattamento del dolore si ricordano la denervazione, la splancnicectomia e la alcoolizzazione percutanea del plesso celiaco.
Un ruolo importante al fine della sopravvivenza è quello della linfadenectomia. L’asportazione di stazioni linfonodali para-aortiche, del tripode celiaco, della mesenterica superiore e del cellulare retroperitoneale peripancreatico, consente sensibili miglioramenti nella sopravvivenza (sino a 30% a 5 anni). Possono essere utilizzate anche la chemioterapia (soprattutto il 5-fluorouracile) e la radioterapia (soprattutto intraoperatoria).